미국보험 용어 한방에 정리 1

미국보험 용어 한방에 정리 1 - 자기부담금

미국 이야기

by zoester 2023. 4. 14. 09:04

들어가면서...

미국보험은 한국보험과 달라서 용어가 헷갈릴 때가 종종 있는데요. 그래서 이번 포스팅에서 미국보험 관련된 자기부담금 용어를 정리해보고자 합니다. 미국 보험 약관이나 상품 설명 자료에 보면, "deductible", "out-of-pocket", "co-pay/co-payment", "co-insurance" 용어가 자주 등장하는데요. 다 보험가입자가 내야하는 비용이 맞지만, 내용이 약간씩 다릅니다. 이번 포스팅에서 차이를 확실히 파헤쳐 보도록 하죠. ㅎㅎ

용어 정의

Deductible: 가입자 부담금
보험사가 커버해주기 전 가입자가 먼저 지불해야 하는 금액
Coinsurance: 가입자 부담 비율(%)
치료비에서 가입자가 부담해야 하는 비율
Copay/Copayment: 기본 가입자 부담금
검진 목적으로 병원 방문 시 부담해야 하는 정액 비용 (일반적으로 $15-$20)
Out-of-pocket: 최대 가입자 부담 한도액,
당해 가입자가 내야하는 의료비의 최대 자기부담금

내용

예를 들어 가입한 상품의 Deductible이 $1000이면, 보험혜택을 받기 위해서는 먼저 $1000를 지불해야 합니다. 주로 1년 단위로 "deductible"이 설정되기 때문에, 당해 보험혜택을 받기 위해서 내야 하는 금액으로 보면 됩니다. Copay/Copayment는 매번 병원을 방문할 때마다 내야 하는 기본 부담 금액(또는 비율)이며 "deductible"에 포함되지 않으며 보험서비스에 따른 다양한 "copay/copayment"는 일반적으로 보험 계약서에 명시되어 있습니다. 또한 "out of pocket"은 당해 최대 가입자 부담 한도 금액으로 가입자가 내야 할 비용의 상한선이라고 보면 됩니다. 그러니까 만약 1년동안 가입자가 내야 할 의료비가 "out of pocket" 이상으로 발행했을 경우, 가입자는 out-of-pocket 한도 금액까지만 지불하고 그 이상은 보험사가 부담합니다. 이게 바로 의료비가 비싼 미국에서 보험에 가입해야 하는 가장 큰 이유입니다. 큰 수술이나 입원을 해서 비용이 어마어마하게 발생해도 "out of pocket"까지만 당해 내면 되기 때문입니다. 마지막으로 "coinsurance"는 "deductible"을 제외한 청구 금액에 대한 가입자 부담 비율입니다. 주로 비율로 표시됩니다. "100/0"은 보험사가 100% 부담하는거고, "90/10"은 보험사가 90%로 가입자가 10%로 부담한다는 뜻입니다.

보험회사마다 협력병원이 있기 때문에, 협력병원인지 아닌지 여부에 따라 비용이 달라지기도 합니다.

보험 가입시, PPO 또는 HMO를 선택하는데요.

"HMO"는 health maintenance organization의 약자로 가입자 주치의를 선정해서 해당 주치의를 통해 의료시설을 이용할 수 있고,

"PPO"는 preferred provider organization의 약자로 한국과 동일하게 가입자가 선택하거나 선호하는 병원에서 의료 서비스를 받을 수 있습니다.

그래서 당연히 PPO를 선택한 보험이 더 보험료가 비쌉니다. 또 "coinsurance"항목에 예를 들어 "in network" 그러니까 협력병원은 70/30 그리고 "out of network" 그러니까 비협력 병원은 60/40이라고 적혀있으면, 가입자가 협력병원에 가면 보험사가 70%를 부담해주고 가입자가 30%만 내고, 비협력병원에 가면, 보험사가 60%를 부담하고 가입자가 30%를 내야한다는 뜻입니다.